아동청소년 마음건강 상담 의뢰서

동대문구정신건강복지센터

보호자 동의 유무 유 ☐ 무 □		※ 보호자( )에게 동대문구정신건강복지센터에 상담 의뢰함을 알리고, 동의를 받았습니다. • 정신건강복지센터에서 진행하는 상담은 진단을 내리기 위한 목적이 아니라, 현 상태에 대한 평가를 위한 상담입니다. • 상담을 의뢰하는 경우, 귀하는 정신건강복지법에 따라 반드시 대상자 또는 보호자에게 상담 및 상담결과에 대한 정보공개와 관련하여 동의를 받으셔야만 합니다.
대상자 이름				성 별	□ 남 □ 여				생년월일
학 교				학년/반					학생 연락처
신체질병		□ 유 □ 무		장애등록	□ 유 □ 무				의료보장		□ 건강보험 □ 의료보호 종
주 소				보호자 이름/관계					보호자 연락처
의뢰사유	□ 정신건강평가상담 □ 자살위험성에 대한 개입 □ 정신건강의학과 치료연계 □ 심리검사 지원 □ 정신건강의학과 치료비지원 (약물치료비, 입원비 등) □ 프로그램 연계 (사회성프로그램, 놀이□인지□미술치료 등) □ 정신건강 부모교육 및 부모상담 □ 아동청소년 복지서비스 자원연계							정신건강 문제종류	□ 주의집중(ADHD) □ 우울/불안 등 정서 □ 자살사고/시도 □ 인터넷 중독 □ 식이장애 □ 조현병, 기분장애 등 □ 물질남용(약물중독) □ 기타
정신건강의학과 치료경험			□ 무 ☐ 유 병원명 진단명 치료기간
학교생활 정보			(출결, 학업성적, 또래관계, 수업태도 등)
가정생활 정보			(가족구성원, 주양육자, 가족관계 등)
자살위험성			• 과거 자살시도력 □무 □유 ①횟수 ②시기 ③장소 ④방법 • 현재 자살에 대한 계획 □무 □유 ①시기 ②장소 ③방법 • 가족 자살력 □무 □유 ①누구 ①시기 ②장소 ③방법
경제상태							상담협조도			• 보호자 □ 상 □ 중□ □하 • 학 생 □ 상 □ 중□ □하
의 뢰 사 유
의뢰기관:						의뢰일:
의뢰자/직책:						연락처:

* 접수 FAX : 02-963-1624 / E-mail : ddmmhc@hanmail.net / 의뢰 전 전화로 담당자에게 문의 부탁드립니다.